Artikel von Dr. Martin Swoboda

 

Die Wassergeburt - bei uns sanft und sicher

Die Fetale Echocardiographie

Die Messung der Fetalen Nackentransparenz ("Nackendickemessung")

Die 3-D-Sonographie

 

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Die Wassergeburt - bei uns sanft und sicher
Artikel für die Abteilungshomepage GynGH Ried i. Innkreis
12/1998

Als Ende der 80-er Jahre die ersten, meist kleinen und stark alternativ geprägten Geburtshäuser begannen, Wassergeburten durchzuführen war die Skepsis unter den damaligen akademischen Lehren folgenden (und damit äußerst erfolgreichen) Geburtshelfern groß. Man befürchtete vor allem die Aspiration von Badewasser in die kindliche Lunge mit den oft schweren Folgen einer Aspirationspneumonie. Diese und weitere Befürchtungen waren in dieser "Pionierzeit" auch durchaus berechtigt, denn die Entwicklung der Wassergeburt erfolgte aus mehr philosophisch-metaphysischen Gesichtspunkten als medizinisch belegbaren Fakten.

  

So folgte die Beschreibung des heute allgemein physiologisch anerkannten "Diving-Reflexes" (dieser Reflex verhindert die primäre Ausatmung von Fruchtwasser mit folgendem tiefem Einatmen und Entfalten der Lunge, was wiederum reflektorisch zu einer Umstellung des Kreislaufes auf die Lungenstrombahn führt, solange spezielle Propriozeptoren der Gesichtshaut keinen Kontakt mit Luft melden) den ersten Wassergeburten - und nicht umgekehrt! Primär war also die Sorge um das Kind bei dieser Entbindungsform durchaus berechtigt - ebenso wie die Sorge, unter welchen Bedingungen viele dieser Geburten durchgeführt wurden. So konnten viele der kleinen, alternativen Gebärhäuser, die mit der Wassergeburt in diesen frühen Jahren begonnen haben, weder die nötige Sorgfalt (schon aus personellen Gründen) noch die nötige medizinische Kenntnis zur Erkennung und Abwendung drohender Gefahren erbringen und entbehrten außerdem jeglicher geeigneter technischer Ausstattung, um eine möglicherweise komplikativ verlaufende Geburt nötigenfalls rasch operativ zu beendigen. Journalistisch noch dramatisierte Meldungen über negative Auswirkungen dieser Gebärform für Mutter und Kind waren daher nicht unvorhersehbar und die logische Folge.

Umso wichtiger war es für die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dieser Entbindungsform, daß auch wenige akademisch sorgfältig vorgehende Geburtshelfer sich dieser Gebärmethode annahmen und die Ergebnisse penibel dokumentierten und beschrieben. Einer der bekanntesten davon ist Prim. Dozent Dr. Jakob Eberhard in Frauenfeld. Er begann 1990 an seiner schweizer Abteilung mit der Einführung der Wassergeburt und kann heute auf eine der größten Datensammlungen zu diesem Thema verweisen. Bis zum Sommer 1999 wurden an seiner Abteilung mehr als 3000 Wassergeburten durchgeführt und mit den mehr als 8000 "Landgeburten" verglichen. Dabei zeigte sich eindrucksvoll, daß diese Gebärmethode in entsprechend geschulten Händen und unter der maximalen Sorgfalt an einer entsprechend ausgestatteten Abteilung kein höheres Risiko für Mutter und Kind aufweist als eine herkömmliche "Landgeburt".

Zwischen der Frauenfelder Abteilung unter Doz. Eberhard und unsere Geburtshilflich-Gynäkologische Abteilung besteht seit Jahren ein freundschaftliches Verhältnis mit regelmäßigem Erfahrungsaustausch , bedingt durch die gemeinsame frühere Ausbildungsstätte von Prim. Dr. Nagl und Doz. Eberhard an der geburtshilflich angesehenen Abteilung von Prof. Hochuli in Münsterlingen / Schweiz. Doz. Eberhard gilt auch in der Behandlung der weiblichen Inkontinenz als anerkannter Experte und so ergab sich für Mitarbeiter unserer Abteilung schon in früheren Jahren die Gelegenheit, sich in diesem Spezialgebiet an seiner Abteilung durch Hospitation kundig zu machen.

Im Oktober 1999 durften auf Anfrage von Prim. Nagl hin wieder 2 Mitarbeiter, Ass.-Dr. Martin Swoboda und die leitende Hebamme Elisabeth Kassik, an die Abteilung von Doz. Eberhard, um die Etablierung der Wassergeburt nun auch in Ried vorzubereiten. Damit ist die Geburtshilfe Ried bei der Einführung der Wassergeburt zwar nicht die erste Abteilung der Region. Schon früher begannen kleinere benachbarte Abteilungen, im Wasser zu entbinden und die Gunst des Zeitgeistes hin zu alternativen Gebärmethoden zu nutzen. Die Geburtshilfe Ried hat allerdings als größte geburtshilfliche Einheit der Region eine besondere Verantwortung zu tragen - "Sanft und Sicher" sind in Ried keine Schlagworte in Hochglanzprospekten, sondern gelebte tägliche Realität, sodaß der Etablierung einer neuen Gebärmethode eine wissenschaftlich exakt dokumentierte Bedenkenlosigkeit sowie eine entsprechende Ausbildung und Schulung bei anerkannten Experten vorangehen muß.

Traditionellerweise fühlen wir uns als geburtshilfliche Schwerpunktabteilung für die Region , die ihre medizinischen Qualitätsparameter seit mehr als 20 Jahren genauestens dokumentiert und damit im internationalen Vergleich brillante Ergebnisse vorweisen kann, was wir auf nationalen und internationalen Fachkongressen auch mit Vorträgen und Posters regelmäßig belegen. Natürlich darf dabei die Orientierung hin auf die Bedürfnisse der jungen Familien nicht außer acht gelassen werden und so sind wir seit jeher bemüht, alternative und familienfreundliche Strömungen sofort aufzugreifen, sobald deren medizinische Bedenkenlosigkeit wissenschaftlich dokumentiert wurde.

Die Wassergeburt stellt für Frauen ohne geburtsmedizinisches Risiko eine hervorragende Gebäroption mit nachgewiesen niedrigem Schmerzmittelbedarf, weniger Verletzungen im Dammbereich und einem hohen Grad an Akzeptanz bei den Familien dar. Dabei soll aber stets der Wunsch der Frau wegweisend sein - keinesfalls sollte eine Frau dazu überredet werden, im Wasser zu entbinden.

Viele Frauen genießen die Entspannung in der Badewanne während der Eröffnungsphase sehr und äußern den Wunsch, auch im Wasser zu entbinden. Diesen Frauen möchten wir - unter Wahrung aller geburtshilflicher Sorgfalt und Sicherheit - diese Möglichkeit auch anbieten. Die ersten Wassergeburten an unserer Abteilung verliefen sehr zufriedenstellend und die jungen Familien zeigten sich durchwegs begeistert. Besonders abends kam es bei indirektem Licht, ätherischen Ölen in der Duftlampe, leiser Musik und ruhiger, entspannter Atmosphäre in unserem "Badezimmer" zu wunderschönen Geburtsverläufen, an die wir und die Familien uns noch lange gerne erinnern

 

Die fetale Echocardiographie
 Artikel für die Abteilungshomepage GynGH Ried i. Innkreis
12/1998

Die fetale Echocardiographie ist eine diffizile Untersuchungsmethode am fetalen Herzen, die Ende 1997 an unserer Abteilung eingeführt wurde und deren Erlernen wohl auch bei intensiver Beschäftigung mit diesem Thema Jahre in Anspruch nimmt. Schon das statistische Zahlenmaterial, das von einer Prävalenz kongenitaler Herzerkrankungen von ca. 4 - 5 auf 1000 Lebendgeburten ausgeht, wovon selbst bei optimaler Ausbildung entsprechend einem deutschen Level III - Untersucher nur 70 % präpartal diagnostiziert werden können, bringt den kritischen Betrachter zu dem Schluß, daß es schwierig ist, auf diesem Spezialgebiet "Expertenstatus" zu erreichen. Nebenbei hat der in der Klinik tätige Geburtshelfer das Problem, daß er einen Großteil seiner Patientinnen erst sehr spät kennenlernt, meist zu einem Zeitpunkt, zu dem der zunehmend verknöchernde Thorax eine genaue Untersuchung präpartal nicht mehr zuläßt.

  

Sieht man die Indikationen zur fetalen Echocardiographie durch (s.u.), so erscheint die betroffene Zahl an Patientinnen in unserem Betreuungsbereich allerdings nicht unerheblich. Fetale Rhythmusstörungen sind ein sehr häufiger Zuweisungsgrund durch niedergelassene Kollegen und auch die zunehmende Betreuung von Risikoschwangerschaften, die wir als Abteilung mit de facto Schwerpunktstatus für das Innviertel gerne übernehmen, bildet ein interessantes Untersuchungskollektiv. Besonders erwähnen möchte ich hier vor allem den Diabetes mellitus mit all seinen Spielformen in der Gravidität, mit dem wir uns schwerpunktmäßig interdisziplinär zusammen mit unserer Diabetologin seit einigen Jahren intensiv beschäftigen.

Bescheidenheit hat an unserer Abteilung eine lange Tradition. Dieser sehr gut angenommenen Tradition folgend möchte ich uns hier auch gar nicht als selbsternannte "Herzspezialisten" präsentieren, wie sie derzeit allerorts aus dem Boden schießen, sondern unser Aufgabengebiet und unsere Möglichkeiten auf dem Gebiet der pränatalen Echocardiographie insofern umreissen, daß wir uns als erste Anlaufstelle für all die im Katalog angeführten Indikationsgruppen verstehen, die versucht, einen kongenitalen Herzfehler in allererster Linie auszuschließen und bei begründetem Verdacht die Patientin gezielt einem Zentrum zuzuweisen.

Wir sind derzeit bemüht, durch Aufenthalte bei renommierten Fachleuten - wie 1997 bei Dr. Bald an der Pränatalmedizin Köln und 1998 an der Ultraschallabteilung von Prof. Holzgreve in Basel - und intensives Training mit genauer Dokumentation jeder Untersuchung in die Lage zu kommen, für unsere Zuweiser ein kompetenter Partner auf diesem Gebiet zu sein und bitten unsere Zuweiser, uns Patientinnen der beschriebenen Indikationsgruppen - oder wenn immer Sie Zusatzinformationen über den cardialen Zustand des Feten gewinnen möchten - zu den optimalen Zeitpunkten, wenn möglich aber um die 23. - 24. SSW, vorzustellen. 

 

Indikationen zur fetalen Echokardiographie:

 

Die Messung der fetalen Nackendicke zur Bestimmung des individuellen genetischen Risikos mit Unterstützung durch die 3-D-Sonographie
 Artikel für die Abteilungshomepage GynGH Ried i. Innkreis

Seit der bahnbrechenden Schrift von Shuttleworth aus dem Jahre 1909, in der er erstmals den Zusammenhang zwischen dem mütterlichen Alter und dem Risiko für Mongolismus (Trisomie 21) beschrieb ("... one third of the mothers were at the time of gestation approaching the climacteric period ...") konzentrierte sich das Screening auf chromosomale Auffälligkeiten vorwiegend auf das "Risikokollektiv" über 35 Jahre. Bietet man allen schwangeren Frauen über 35 Jahre eine genetische Abklärung an, werden aber - bei einer Screening-Rate von heute beinahe 10 % der Schwangeren - nur 30 % der Fälle von Trisomie 21 erfaßt.

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Viele Möglichkeiten wurden in Betracht gezogen, einen größeren Anteil der genetisch auffälligen Feten zu erfassen und dabei aber die Rate an invasiven Eingriffen zu senken. Bekannt wurde in letzter Zeit vor allem das Zweit-Trimester-Serumscreening (Triple-Test) mit den bekannten Nachteilen (genaues Gestationsalter, später Zeitpunkt der Detektion, Sensitivität ca. 60 % bei einer Screening-Rate von 5 %) und die Messung der fetalen Nackendicke, auch "nuchal translucency", am Ende des I. Trimenons mit einem Grenzwert - je nach Publikation - zischen 2,5 und 3,5 mm, eingeführt durch K. Nicolaides, London. Es zeigte sich, daß bei der Nackendickemessung die Annahme eines starren oberen cut-off-Levels von z.B. 3 mm der Aufgabe nicht gerecht werden konnte, das Risikokollektiv korrekt zu erfassen. So wurde von Prof. Nicolaides in London ein Ausbildungslehrgang (Diploma in Fetal Medicine Series) eingerichtet, wo die korrekte Durchführung der Nackendickemessung zusammen mit anderen frühen Chromosomenmarkern (fetale Herzfrequenz, Ductus venosus Doppler) und die daraus abgeleitete individuelle Risikoabschätzung für jede Schwangere gelehrt und geprüft wird. Es kann dabei das individuelle Risiko exakt aus den Einzelfaktoren und dem Background-Risiko durch das Alter der Schwangeren errechnet werden und bei einem Risiko von über 1:300 eine invasive Diagnostik (Chorionzottenbiopsie oder Amniocentese) angeboten werden. Absolventen dieses Lehrganges ist es möglich, 80 - 90 % der genetischen Auffälligkeiten (v.a. Trisomie 21 und 18, aber auch Turner und Triploidie) bei einer invasiven Screening-Rate von 5 % zu entdecken . Alle Absolventen, die die theoretischen Prüfungen bestanden haben, stehen in ihrer praktischen Tätigkeit unter der regelmäßigen Supervision durch das Zentrum in London und sind verpflichtet, dafür regelmäßig ihre digitalisierten Ultraschallbilder an Prof. Nicolaides zu senden, der die Messungen und Risikoberechnungen überprüft und korrigiert.

Im Oktober 1999 wurde Dr. Martin Swoboda in London zertifiziert, diese Untersuchungen und Risikoberechnungen durchzuführen und wir freuen uns, Ihnen nun diese neue schonende und an Effektivität allen bisherigen Screeningmethoden überlegene Untersuchungsmethode anbieten zu können. Die Messung der Nackendicke einschließlich der individuellen Risikoberechnung sollte bei einer Schädel-Steiß-Länge von 45 bis 84 mm (ca. 11. bis 13. SSW) durchgeführt werden. Für die Abgrenzung vom Amnion, die manchmal schwierig sein kann, steht uns seit kurzem ein hochauflösendes High-End-Ultraschallgerät der Marke "Siemens Elegra" zur Verfügung, das für unsere gesamte Palette an pränatalen Untersuchungen (inkl. der fetalen Echocardiographie) ein optimales Bild- und Meßergebnis zu liefern vermag. Die ins Gerät integrierte 3-D-Option versetzt uns in die Lage, neben dem bekannten und von den Patientinnen sehr geschätzten "facing" - also der Darstellung des fetalen Gesichtes im II. und III. Trimenon, an einem eingescannten 3-D-Volumsblock jede nur denkbare Ebene exakt darzustellen. Damit kann auch bei Feten in sonst ungünstiger Lage eine exakte Messung der Nackendicke in der optimalen Ebene erfolgen. Anmeldungen zur Nackendickemessung sind jederzeit telefonisch bei Ass.-Dr. Martin Swoboda möglich und werden am Nachmittag in der Ultraschallambulanz durchgeführt. Neben dem Kollektiv der Frauen über 35, denen eventuell eine invasive genetische Abklärung bei individueller Risikoverminderung erspart werden kann, freuen wir uns über die Zuweisung aller Schwangeren jeden Alters, die Aufschluß über ihr persönliches Risiko gewinnen möchten - denn über 60 % der Fälle von Trisomie 21 betreffen Frauen unter 35!

 

Die 3-D-Sonographie
 Artikel für die Abteilungshomepage GynGH Ried i. Innkreis

Bei der sogenannten 3-D-Sonographie wird ein eingescanntes Schallvolumen im Ultraschallgerät oder auf MagnetoOpticalDisc gespeichert, an dem nachträglich jede nur erdenkliche Schnittebene zur Darstellung gebracht werden kann. So kann eine gezielte, feine Diagnostik auch in Abwesenheit der Patientin und auch bei sonst für die Sonographie ungünstiger Lage des Kindes durchgeführt werden. Der Volumsblock könnte auch an digital an ein Zentrum wie die Universitätsfrauenklinik Erlangen in Deutschland zur weiteren Beurteilung versandt werden.

Eine weitere Möglichkeit der 3-D-Sonographie ist die Oberflächendarstellung im Volumensblock, wodurch u. a. das bekannte "facing" möglich wird. Es handelt sich dabei um die plastische Darstellung des kindlichen Gesichtes, was von den jungen Familien besonders geschätzt wird.

 

Dabei muß aber doch vor übertriebener Erwartungshaltung gewarnt werden: Die Industrie hat hier durch massive Werbekampagnen von Firmen, die vorwiegend 3-D-Maschinen anbieten, bei vielen Familien gänzlich falsche Vorstellungen geweckt. So ist es derzeit mit keinem Gerät möglich, ganze Babies exakt 3-dimensional und bewegt abzubilden. Bei optimaler Fruchtwassermenge, günstiger Lage des Kindes und günstigem Schwangerschaftsalter (um die 30. Schwangerschaftswoche) ist es aber durchaus möglich, sehr gute 3-dimensionale plastische Abbildungen des kindlichen Gesichtes zu erhalten, was der Familie ein frühes "Kennenlernen" ihres Babies ermöglicht und vor allem auch unsere werdenden Väter erstmalig oft so richtig stolz auf ihren Nachwuchs blicken läßt.

 Wann ist der beste Zeitpunkt?

Zusammen mit einer eingehenden Ultraschalluntersuchung ("Organscreening") ist das Facing am besten um die 23. Schwangerschaftswoche möglich, da zu diesem Zeitpunkt meist sehr gute Fruchtwasserverhältnisse vorliegen. Die Untersuchung ersetzt keinen Mutter-Kind-Paß Ultraschall, sondern wird bei Zuweisung zum Organscreening zusätzlich durchgeführt.